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治疗顽固性四肢麻木经方之血痹汤加减医案
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  • 作者:静月山人
  • 2021年9月25日 1:47 星期六
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    血痹汤治四肢麻,作者/杨承岐
    四肢麻木在临床非常常见,它的症状和中医学所说的“血痹”非常相似。是脑血管病、颈椎病、周围神经系统病变的主要症状。对其治疗,现代医学多采用营养神经、神经松解术等方法,中医多采用活血化瘀的方法治疗,但验之临床,往往效与愿违。笔者根据“气虚得麻,血虚得木”的原理,宗《灵枢·邪气脏腑病形篇》“阴阳形气俱不足,勿施与针,而调以甘药”之旨,自拟了“血痹汤”治疗此证,疗效满意。

    1.方名:血痹汤。

    2.药物组成:黄芪30克,党参15克,白术10克,当归10克,川芎10克,桂枝10克,白芍10克,乌梢蛇10克,鸡血藤15克,甘草6克。

    3.功效:补气生血,通络治麻。

    4.主治:脑血管病、颈椎病、腰椎病、神经炎所致的四肢麻木。

    5.方解:“气虚则麻,血虚则木。”实际在临床很难将麻木截然分开,往往麻木同病。本方以黄芪、党参、白术、甘草健脾益气。“气行则血行”,气旺则可鼓舞血行;而“气血同源”,同样气旺则可以培植血液生化之源。当归、白芍补血。桂枝辛温通络,鼓舞血行,与白芍同用,调和营卫,疏通络脉。乌梢蛇搜风活络,兴奋神经,治顽麻血痹。鸡血藤活血通络,配当归活血补血,使血流畅通而不伤新血。诸药相合,气血旺盛,经络通畅,血流通利,营卫调和,麻木自除。

    6.典型病案

    案(1):宇某,女,53岁,农民。1998年3月17日就诊。

    患者自述右上肢麻木,夜间为甚,时常麻醒,尤其是侧卧右上肢在上面时更为厉害,影响睡眠,白天活动时也感疼痛,但能忍受。在县医院拍片诊断为颈椎骨质增生。多方求治,未见成效而痛麻更甚。患者面色萎黄,形体消瘦,语怯声低,食欲不振,右上肢活动受限,舌淡苔白,脉沉细无力。

    证属气血不足,右上肢痹阻。

    黄芪30克,党参15克,白术12克,焦三仙各10克,当归10克,川芎10克,桂枝10克,赤白芍各10克,羌活10克,威灵仙12克,秦艽12克,乌梢蛇10克,甘草6克。服药5剂而麻痛皆轻。继以血痹汤原方,服药5剂,麻木消除,食欲旺盛,面色好转。

    案(2):王某,男,50岁,医生。

    患者患腔隙性脑梗死后左半身麻木,每日静点脉通、曲克芦丁、脉络宁、血塞通等,持续一个多月,疗效甚微。因系本院同行,我向其介绍血痹汤一试,他半信半疑,没有服用。又过一周,输液还不见成效,才勉强一试。没想到才服药3剂,麻木感明显减轻。继服5剂,豁然痊愈。他如获至宝,临床每遇肢麻一证,便欣然以此方治之。皆获效验。

    7.体会与结语

    “血痹汤”是笔者根据传统中医理论,结合自己几十年的临床经验教训,在古方“黄芪桂枝五物汤”的基础上,经反复筛选药物,千百次临床实验,因繁就简,去粗存精而总结出的一张治疗四肢麻木的“专方专药”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇说:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外症身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”他是我三十多年临床经验的结晶,是我在临床除麻祛木的“杀手锏”,也是我在当地医务界之所以能争得一席之地的少有的几张“看家处方”之一。它看似平淡无奇,实则将中医学的“气虚得麻,血虚得木”“气行血行,气滞血滞”“舒筋活络”“调和营卫”“活血祛风”和西医的“营养神经”“松解压迫(神经)”“(神经)机能代偿”等医理揉合在一块,蕴藏着无限的玄机。临床上只要遇到四肢麻木的病人,且以麻为主,不管是神经炎、脑血管病、颈椎病、腰椎病还是由其他疾病所引起,只要放胆应用,皆能取得理想的疗效。

    本文摘自《三十年基层临证得失录》,中国中医药出版社。作者/杨承岐,转自中医书友会

    (一)刘某某,女,55岁
    2019-1-29初诊

    主症:近几年常有双手手指麻木,近10余日明显加重,夜间麻醒,手指指端色暗,触之冰冷,易生冻疮。手脚怕冷。稍口苦。纳寐可,二便平。体型虚胖。舌淡苔白腻,脉弦弱。
    诊断:血痹(雷诺氏症)
    辩证:血虚寒痹
    处方:血痹汤合当归四逆汤加减
    用药:黄芪30g 党参15g 炒白术10g 当归15g 川芎10g 桂枝20g 桑枝20g 白芍10g 细辛3g 通草6g 乌梢蛇10g 鸡血藤30g 柴胡10g 黄芩6g 甜叶菊5g,5剂(因5日后是除夕,不便服药),水煎服,每日1剂,分2次服。


    2019-2-12
    服药2剂麻木开始减轻,服药5剂麻木大减。仍怕冷。咳嗽,无痰。守上方加鹿角霜10g 厚朴6g 杏仁6g,7剂。


    2019-2-20
    已无明显麻木,怕冷减轻,手指指端色暗好转。偶有咳嗽。稍上火舌尖起泡,不甚疼痛。守上方加减,又续服14剂巩固,至今未再麻木。


    按:此案中的麻木,诚如《素问·逆调论》所云:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用”。血痹汤是黄芪桂枝五物汤加减而来(黄芪30g 党参15g 炒白术10g 当归10g 川芎10g 桂枝10g 白芍10g 乌梢蛇10g 鸡血藤15g 甘草6g),黄芪桂枝五物汤功效益阳气、养阴血、调营卫,以解麻木。《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治第六:问曰:血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口、关上小紧,宜针引阳气,令脉和,紧去则愈。血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。


    (二)杨某某,女,48岁
    2018-7-10初诊
    主诉:右手手指麻木半年余
    现症:右手手指麻木,晨起明显,不痛,颈项僵硬不适。晨起口干,夜间口水多,时咯黄痰,有时烧心,偶反酸。纳寐可,大便平,尿频尿黄。舌质红暗,苔黄厚腻,脉沉细滑。
    既往史:胆囊结石病史
    DR:颈椎僵直。
    心电图:心率过快,部分st-t改变
    处方:血痹汤合活络效灵丹加减,7剂:(懒于辩证,其实私心是想试试看这个“血痹汤”是不是真的如“中医书友会”一微信文章中所写的那么好用。)


    2018-7-20
    服药症平。仍右手手指麻木。余症同前。舌脉同前。
    (实践证明,还是要辨证论治,即使是专方专药,也不可拘泥于一方一药,应该做到“有是证,则用是方”。)
    诊断:痹症
    辩证:痰湿热痹
    处方:四妙温胆活络汤加减。
    用药:苍术10g 黄柏10g 川牛膝10g 炒薏苡仁30g 竹茹10g 枳壳10g 陈皮10g 茯苓10g 法半夏10g 当归10g 丹参10g 乳香3g 没药3g 桑枝30g 鸡血藤50g 乌梢蛇6g 甜叶菊6g,7剂,水煎服,每日1剂,分2次服。


    2018-7-31
    麻木明显减轻。继用黄连温胆汤合四妙散加减,续服14剂,麻木消除,余症均减,随访三个月未见反复。

    按:此案中的麻木,实为《丹溪心法》所云:是胃中有湿痰死血,故需从胃、从痰湿瘀论治,因此笔者选用了四妙散合温胆汤、活络效灵丹加减,亦可选用止麻消痰饮加减。止麻消痰饮出自《鲁府禁方》卷一,黄连、半夏、瓜蒌、黄芩、茯苓、桔梗、枳壳、陈皮、天麻、细辛、甘草、南星各等分,主治口舌麻木,涎及嘴角,头面亦麻,或呕吐痰涎,或头眩眼花,恶心,并遍身麻木。血虚,加当归;气虚,加参;亦有十指麻木,胃中有湿痰死血,加二术,少佐熟附子。

    同时,由此案可见,血痹汤并不适合所有类型的肢体麻木,而是适用于气血不足、营卫不和、脉络痹阻,症见肢体肌肤麻木不仁,舌淡苔白,脉细弱(此为血痹汤的辩证要点,而原作者未加以详述)。“对症下药”,方能药到病除。虽不可拘泥于一方一药,但却可借鉴于一方一药,如血痹汤中的乌梢蛇搜风活络、兴奋神经,治顽麻血痹;鸡血藤活血通络,配当归活血补血,使血流畅通而不伤新血,故可在辨证论治的基础加以运用。


    笔者在临床实践中发现,治疗肢体麻木,最常用的还是柴胡桂枝汤,不论寒热,只要舌苔不甚厚腻(舌质偏红偏暗为多),均可加减治疗,疗效满意(舌苔厚腻一般用二陈汤、平胃散、温胆汤、四妙散等随症加减)。柴胡桂枝汤功擅调和营卫气血、调和脾胃肝胆、调和阴阳表里,与麻木之病因病机尤为相对,再加上引入上肢下肢、益气养血活血及祛风除湿宣痹之品,疗效更著。笔者暂且将之名为柴桂止麻汤,其方药组成:柴胡10g,黄芩6-10g(口苦重用),法半夏10g,党参10-15g,桂枝10-30g(怕冷重用),白芍10-30g(疼痛重用),桑枝10-30g,鸡血藤30g,乌梢蛇10g,老鹳草30g,黄芪15-30g(乏力重用),生姜3-10片(偏于寒则重用),大枣3个。加减运用:颈项僵痛不适加葛根30-50g,口干口渴或苔薄苔少改半夏为天花粉15g或石斛20g(口干明显),遇寒则痛加姜黄海桐皮各15g,怕热改桂枝为秦艽10g,瘀象明显者加血竭或合活络效灵丹,上肢麻木明显加当归川芎葛根等,下肢麻木明显加独活寄生松节等,腰酸腰痛加杜仲桑寄生。病程日久,则可参用国医大师熊继柏的黄芪虫藤饮。

     

    现举例说明:

    (三)郭某某,女,55岁
    2018-6-13初诊
    主诉:双上肢麻木疼痛2个月
    现症:双上肢麻木胀痛,但以麻木为主,晚上明显,甚至麻醒,与变天无明显相关。近日又加重,甚至持筷进食困难。不怕冷,怕热。易上火,口苦,无口干。时有头晕胸闷欲呕,心烦,纳少,易腹胀。右侧偏头痛,每年发作1-2次。偶烘热汗出。寐差。不易疲劳。二便平。今年2月绝经。舌质红暗,舌中少苔,舌尖、舌根苔黄腻,舌下静脉曲张,脉弦细寸浮。
    DR:轻度颈椎病

    诊断:痹症
    辨证:太少合病,血虚血瘀
    处方:柴桂止麻汤加减
    用药:柴胡10g 黄芩10g 法半夏10g 党参15g 炙甘草6g 秦艽10g 白芍20g 川芎10g 葛根20g 血竭6g 豨莶草15g 海桐皮15g 老鹳草20g 夜交藤15g 生姜2片 大枣3个。7剂,水煎服,每日1剂,分2次服。


    2019-3-25
    麻木及颈项僵痛减轻。仍有左肘关节酸痛喜按。舌脉同前。
    1.守上方改白芍40g,7剂。
    2.维d钙咀嚼片1盒,1片,2次
    7剂后,关节疼痛已无,仅剩左手大拇指麻木,又续服7剂,麻木完全消除。


    虽然柴胡桂枝汤是笔者治疗肢体麻木最常用的方药,但临证时仍不敢忘记《医学正传》所示:医者宜各以类推而治之,不可执一见也。诚然,辨证论治,随症治之,方为正理,亦举一例说明。

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    (四)候某某,女,41岁

    主诉:左手麻木3个月
    现病史:左手手指(除小指外)及手掌麻木,大拇指最明显,甚至麻醒,手指稍有晨僵。颈项僵痛不适。左肘关节酸痛喜按。去年起月经不规律,常推迟。易疲劳,性急躁。无明显怕冷。纳可,寐欠佳。二便平。舌淡红而暗,苔薄黄腻,舌下静脉曲张。脉沉弱。
    既往史:乙肝,已服恩替卡韦2年
    DR:颈椎病
    诊断:项痹 痹症
    辩证:太少合病,血虚血瘀
    处方:柴桂止麻汤加减
    柴胡10g 黄芩10g 法半夏10g 党参10g 桂枝10g 白芍30g 桑枝30g 鸡血藤30g 乌梢蛇10g 黄芪30g 葛根30g 老鹳草30g 甜叶菊3g 生姜2片 大枣3个。7剂,水煎服,每日1剂,分2次服。



    2018-6-23二诊
    服药3剂起,麻木即减大半。现双上肢白天略有疼痛,夜间偶有麻木,夜寐好转。白天右手大拇指、食指、无名指末端麻木。双目胀痛,怕光。守上方加减,续服14剂,麻木完全消除,余症均减,随访4个月,未见反复。


    (五)朱某某,女,61岁


    2018-9-10初诊
    主诉:双手手指关节疼痛2年,双下肢麻木2月
    现症:双手手指关节疼痛,酸胀痛为主,无刺痛,无麻木,稍晨僵,与变天无明显相关。无明显怕冷。双下肢麻木。无明显腰酸腰痛。纳寐可,胃稍不适,稍口苦口黏,二便平。舌淡红偏暗,苔中后厚腻微黄。脉弦细。
    诊断:痹症
    辩证:痰湿瘀阻
    处方:四妙温胆活络汤加减
    用药:苍术10g 黄柏10g 川牛膝10g 炒薏苡仁30g 竹茹10g 枳壳10g 陈皮10g 茯苓10g 法半夏10g 当归10g 丹参10g 乳香3g 没药3g 独活10g 鸡血藤50g 乌梢蛇6g 甜叶菊6g,7剂,水煎服,每日1剂,分2次服。


    2018-9-17二诊
    手指已不痛,但双下肢麻木无明显减轻,常在夜间(1-3点肝经)麻木明显。脉弦细,左脉微弱。辩证:血虚血瘀,湿热痹阻。改用曲直汤合芍药甘草汤加减:当归10g 丹参10g 乳香6g 没药6g 山茱萸30g 知母10g 白芍30g 炙甘草6g 黄芪15g 续断10g 木瓜20g 砂仁6g(后下) 炒薏苡仁20g 鸡血藤30g 乌梢蛇3g 老鹳草20g,7剂。


    2018-9-25三诊
    双下肢麻木明显减轻。近日左小腿胀痛(可能与站久有关),双下肢静脉曲张。守上方加煅牡蛎15g(先煎),7剂。


    综上所述,笔者治疗肢体麻木,常用三大类方:血痹汤(偏于正虚体寒)、柴桂止麻汤(虚实寒热错杂)、四妙温胆活络汤(偏于邪实体热),尤其是柴桂止麻汤,不论寒热,只要舌苔不甚厚腻,均可加减治疗,疗效较为满意。谨作此文,以飨读者,愿能抛砖引玉,不吝传教。



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