大国医李东垣《脾胃论》第一方,脾胃、去痰湿、清湿热/*
大国医李东垣《脾胃论》第一方,脾胃、去痰湿、清湿热
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  • 作者:静月山人
  • 2020年11月30日 16:04 星期一
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    大国医之李东垣

    在金元时期,中医的学术发展到了一个新的百家争鸣时期,刘河间、李东垣、张子和、朱丹溪四位名医并称“金元四大家”,其中尤以李东垣的《脾胃论》对后世医家影响极其深远。李东垣宗法《黄帝内经》的“有胃气则生,无胃气则死”胃气学术思想,提出了“脾胃内伤,百病由生”的著名脾胃学说论断,并由此创立了“脾胃学派”(又称补土派),并创立了诸多奇效良方,其中“补中益气汤”还被列为“中医十大名方”之一。


    如果没有仔细阅读《脾胃论》,还以为“补中益气汤”是李东垣在《脾胃论》中的第一个方子,但实际上并非如此。在《脾胃论》中,第一个方子名唤“补脾胃泻阴火升阳汤”,简称升阳汤。这个方子由“柴胡一两五钱,炙甘草、黄芪、苍术、羌活各一两,升麻八钱,人参、黄芩各七钱,黄连(去须,酒炒)五钱,石膏少许”组成,煎服方法是水煎,“早饭后、午饭前,间日服”。

    这个方子是用来干什么的呢?李东垣认为,“饮食损胃,劳倦伤脾,脾胃虚则火邪乘之,而生大热”,这种情况下,使用补脾胃泻阴火升阳汤就比较合适。李东垣强调,“人之百病皆由脾胃衰而生”,所以这个方子以人参、黄芪、白术、甘草四味中药补脾胃;李东垣认为,“脾胃一伤,阳气日损”,所以用羌活、升麻、柴胡三味中药升阳气;李东垣指出,“脾胃之清气下陷,浊阴之火得以上乘”,所以用石膏、黄芩、黄连三味中药泻阴火。表面上看,似乎平淡无奇,实则暗藏玄机。

    全方十味药,实则是一个圆运动周流图。人参、黄芪、白术、甘草四味补益脾胃的中药居于中土;而左边以羌活、升麻、柴胡升腾阳气的中药形成左旋之势;而右边以石膏、黄连、黄芩三味清泻阴火的中药形成右降之态,正如李东垣所说“调理脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损”,而这个方子,却能很好的进行升降浮沉,使得“阴不病阳气伸”,则诸证可愈。

    脾胃虚弱,劳倦内伤,其实就是一切虚劳的根源,而这个补脾胃泻阴火升阳汤可以说是调理一切虚劳的基础方。为什么这么说呢?李东垣认为,“劳者温之,损者温之”,在调理虚劳的时候,首先要用温法,在李东垣的眼中,“人参、黄芪、炙甘草之甘温,益元气而泻阴火”,再加白术健脾益气,四味药起到了“甘温除热”和“甘温补虚”的妙用。

    脾胃一虚,升降失调,气机紊乱,火邪内郁,而《黄帝内经》认为“火郁发之”,柴胡、升麻、羌活等辛甘风药,升阳散火。火邪内郁,阴火犹存,而《黄帝内经》认为,“热淫所胜,治以甘寒,以苦泻之”,所以又用石膏、黄连、黄芩等甘寒凉药,清热泻火。由于寒凉药物在清热泻火的时候容易引起内虚,且容易伤人脾胃,而方中寒凉药与甘温药同时并见,可见这碗水端的很平啊!



    出自《内外伤辨惑论》和《脾胃论》中的升阳益胃汤,它的适应证主要有三个方面:

    一是脾胃虚弱,临床常见怠惰嗜卧的症状;

    二是秋燥时令、湿热刚退的时候,出现体重节痛、口苦舌干、不思饮食、食不知味、大便不调、小便频数等症状;

    三是兼见肺病,临床以洒淅寒热,惨然不乐为主要症状。

    但综合三种适应证的病机来看,无外乎脾胃气虚、清阳不升、湿郁生热。

    在舌脉上,常以舌淡红、苔薄白、脉细弱为辨脉要点。






    东垣名方——升阳益胃汤


    升阳益胃汤出自《脾胃论》,系东垣为治湿热余邪困阻脾胃,脾胃虚弱失其升降而创立的一首著名方剂。由黄芪、半夏、人参、炙甘草、白芍、防风、羌活、独活、陈皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连十四味药物组成。具有益气升阳、燥湿健脾等功效。笔者在临床上凡具符合该方病机的病证,用此方随意加减治疗,均收到满意疗效,兹列举如下。


    • 湿热痹


    张XX,男,45岁。1986年9月25日诊。


    患者全身关节游走性疼痛反复发作4年,近一年来,双膝关节屈伸困难,每逢气候变化则疼痛钻骨,辗转不安,严重时步履不稳,需人搀扶。


    现症:患者面黄消瘦,精神倦怠;双膝关节轻度浮肿,冷敷则舒;双下肢行走乏力,头晕口苦,饮食纳呆,懒言思睡,小便略黄,大便稀溏,舌淡红苔黄腻,脉滑数。证属清阳不升,湿热下注。


    拟升阳益胃汤化裁:黄芪、泡参、茯苓、白芍、牛膝、银花藤各30克,独活、白术、防己各15克,半夏、柴胡、全虫各10克,黄连、炙甘草各8克。


    2剂后双膝关节疼痛显著减轻,饮食略增,大便成形。


    守方加红花10克,1日1剂,半月后全身关节疼痛消失,膝关节浮肿消除,行走自如。遂改用成药补中益气丸调理月余。随访至今,未有复发。


    体会:本病系源于脾胃虚弱,日久经脉失濡,络脉空虚,湿热之邪流窜经络,阻遏阳气,致中虚气馁,营卫不利而致痹。升阳益胃汤扶正祛邪,升阳燥湿,加全虫钻透捜剔之功,重用牛膝强筋通络,且引诸药直达病所。防己易防风增强消肿祛湿之效,忍冬藤、红花通阳活血。诸药合用,持治以恒,清阳得升、湿热即除,故四年之疾霍然而愈。


    • 汗后呕吐


    邓xx,女,64岁,1986年11月3日诊。患者三天前自觉周身不适,发冷发烧,嘱其女用刮背疗法(一种民间发汗法)后大汗出,暗喜病邪随汗已去。次晨起床即觉头昏目眩,心中难忍而呕吐,稍动则汗出短气,全身颤抖,食水不入,入则即吐,是日达20余次。


    现症:病人面色苍白,清瘦神疲,头晕汗出,频吐清水,语声细微,诉肢臂酸楚,周身无力。舌淡苔腻,脉细数。


    证属汗后伤及中阳、湿热内蕴而致上逆呕吐,拟升阳益胃汤化裁:


    黄芪、泡参各30克,防风、柴胡各10克,半夏、白术、茯苓各12克,白芍、大枣各15克,羌活、甘草、黄连各6克。


    服一剂后呕吐头痛即止,能进饮食,肢臂酸楚大减。守方去羌活加淮山药30克,连服2剂诸症全瘥。


    体会:本例患者系由感受外邪,只因顾及发汗祛邪而忽略其年老体衰,汗之不当而致中阳受伤,升降失常,湿热浊邪上逆而吐,升阳益胃汤扶正祛邪,益气燥湿,加淮山药安抚脾胃,不治呕吐而呕吐自止。故较之见呕治呕、扬汤止沸者效宏。


    • 双足沉重


    周XX,女,48岁,1987年6月12日诊。


    患者双足沉重逐渐加重一月余。病前头昏倦怠,食欲不振,经常感冒。渐至双足行走迟缓,初未在意,经多种锻炼亦未有好转,反而沉重加剧,难以行动。现症:体型略胖,神疲乏力,面白懒言,双足沉重犹如灌铅,步履迟缓,口苦,烦躁易怒,小便黄,大便烂,脉滑数。证属湿热下流,肺脾气虚。治宜益气升阳,除湿健脾。


    拟升阳益胃汤化裁:


    黄芪、泡参、牛膝各30克,白芍、独活、防己、苍术各15克,半夏、柴胡、泽泻各10克,黄柏、甘草续服3剂诸症痊愈。随访至今,行走如常。




    升阳益胃汤临床应用举隅


    升阳益胃汤为《脾胃论》方,由黄芪、半夏、人参、炙甘草、白芍、防风、羌活、独活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连组成。原治“脾胃气虚,怠惰嗜卧,四肢不收。……体重节痛,口苦舌干,食无味,大便不调,小便频数,不嗜食,食不消,兼见肺病,洒淅恶寒,惨惨不乐,面色恶而不和”等症。


    综观全方,补中有散,发中有收,纵横开阖,升降气机。功能健脾益气,化湿升阳。凡劳伤脾胃,痰湿内蕴,谷气不盛,阳气下陷诸症,遵《内经》“劳者温之”,“陷者升之”之旨,授此方以治,验之皆效,兹举数例,以资印证。


    一、脾虚飱泄,健脾升清得止


    例一:陈XX,男,56岁,1983年8月3日初诊。


    罹慢性腹泻二载,曾在某院作乙状结肠镜检査提示:“肠壁充血水肿”,诊为慢性结肠炎。叠服中西诸药,—度好转。近因饮食不慎诱发,腹痛隐隐,大便溏稀,日泄5〜6次,夹有食物残渣或有粘胨,食少神疲,脘腹胀满,面白形瘦,舌苔薄根腻微黄,脉细濡。大便常规:红细胞(+),白细胞(+),粘液(++),大便培养连续三次阴性。


    证属脾虚气陷,湿热蕴于肠中。治拟健脾升阳,佐以清化湿热,方选升阳益胃汤化裁:炙黄芪、党参各16克,焦白术、法半夏、泽泻各10克,茯苓、白芍各12克,炙甘草、防风、陈皮各6克,黄连3克,柴胡9克。


    服上方十剂,腹泻减为每日2〜3次。守原方续服一月,大便成形,胃纳渐增,腹痛渐止,继遵原意加减,调治半月,诸症悉除,复査大便常规正常。随访年余,病情稳定。


    按:《素问·阴阳应象大论》谓:“清气在下,则生飧泄。”本例属脾气虚衰,清气下陷,而久泄不止,故与本方,取六君子健运脾胃以扶中土;合黄芪甘温而升,善养脾气,佐配黄连、泽泻清肠利湿以达邪;伍以白芍、甘草酸甘化阴、缓急止痛;参入防风、柴胡升阳发泄,以举下陷之阳。全方旨在鼓舞中气,升运脾气,冀清气上升,而飧泄得止。


    二、顽痒湿疹,升阳散风则平


    例二:吉XX,男,42岁,1983年7月2日初诊。


    上肢肌肤及面颈项背患湿疹一月,叠治未效。初为红斑丘疹,继现水疱糜烂,渗液溱溱,喜热水烫洗,面㿠无华,形瘦神疲,纳呆脘胀,便溏不实,舌苔薄腻,脉细滑。


    脾主四肢、肌肉,乃营卫泉源之地。脾胃虚弱,则肺气不充,卫外失固,外邪乘之,风湿热毒浸淫肌肤,痒疹乃起。治以调理脾胃,以充营卫;升阳散风,以达外邪,投升阳益胃汤加味:生黄芪、党参、茯苓各15克,胡黄连、陈皮各5克,白术、赤芍各10克,地肤子(包)30克,防风、柴胡、羌活、独活、生甘草各6克。


    服上方五剂,瘙痒减,红斑丘疹隐退,肌肤渗液停止,糜烂疮面渐趋结痂。予原法续服十剂,诸症平息。


    按:本例属中虚卫弱,外邪入侵,营卫失和为患,故选本方,取黄芪益肺气,固卫阳,御外邪;合异功散调脾胃,助化源,强营卫;配赤芍凉血调营,参入地肤子、胡黄连以清热燥湿;伍以防风、柴胡、羌独活以升阳散风除湿,鼓舞阳气上升。诸药合用,使伏郁之邪得以外达,邪去正复,营卫调和,顽痒湿疹消退。


    三、产妇缺乳,资助化源能充


    例三:王xx,女,25岁,1983年5月2日初诊。


    产后一月,乳汁不充,复加情志抑制,乳汁益趋稀少,甚或点滴不下,乳汁清稀,乳房瘪而柔软,但感胸胁胀满,脘腹不舒,面白无华,形瘦便溏,舌淡苔薄,脉细弦。


    此乃脾胃虚弱,化源不足,复因情志内伤,木郁失疏,二者相互为因,而致产后缺乳。姑拟健脾和胃,兼疏肝通乳。仿升阳益胃汤予治:


    党参15克,焦白术、当归、赤芍、留行子各10克,茯苓12克,炙甘草5克,黄芪30克,陈皮、柴胡、防风、炮山甲片各6克。


    服上方五剂,胁痛趋止,胃纳渐增,精神转佳,乳房日趋充盈,乳汁亦渐增多。知胃气来复,化源得充,乃守方继服五剂,乳汁犹如涌泉而下,遂停药。嘱取猪蹄、鲫鱼煨汤,以食养之。一月后随访,乳流如常。


    按:本例缺乳,涉及肝木、脾胃,乳乃气血所化,脾胃为化源之本;然乳汁之畅流,亦赖肝木以疏泄。


    患者脾位素虚,化源内匮,复因木郁不达,而致乳少津涸,故用本方中异功散,健脾胃以资化源,《傅青主女科》谓:无气则乳无以化,无血则乳无以生,故重用黄芪配当归,益气养血,而充乳源;肝欲散,急食辛以散之,故用柴胡、防风,疏肝解郁,升运脾气;乳管闭塞,则乳汁点滴不下,故参入赤芍、炒山甲、留行子,活血通络疏通乳道。继以猪蹄、鲫鱼血肉有情之品,补气血而助通乳之力。药后乳汁充盈,责在脾胃健旺,生化之源得复也。


    四、气虚眩晕,益气升阳即安


    例四:沈XX,男,50岁,1983年7月4日初诊。


    头晕目眩年余,测血压120/70mmHg,心电图、验血皆属正常范围,曾经某院检査,诊为“眩晕综合症”,叠服诸药乏效。眩晕每因劳累诱发,发则天倾地旋,站立不稳,时而欲倒,面色㿠白,纳呆神疲,动则气短,舌淡苔薄,脉细弱。


    此为气虚下陷,清阳不升,脑失所养,眩晕乃作。治拟益气健脾,升发清阳,以充养脑脉。予升阳益胃汤加减:党参、白芍各12克,白术、法半夏各10克,黄芪、茯苓各15充,炙甘草5克,柴胡9克,防风、陈皮、羌活、独活各6克,青荷叶一角。


    服上方半个月,眩晕趋定,继进十剂,诸症全瘥,随访一年,未见复发。


    按:眩晕恒以风、火、痰、虚为因。本例属气虚下陷,清阳不升,脑失所养为患。《灵枢·口问篇》谓:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”故治当补益中气,以养上气。


    方选升阳益胃汤,取六君健运脾胃,补益中气,配白芍养血柔肝;参入荷叶气香醒脾,升发脾胃清气;黄芪合柴胡、防风、羌独活,益气升阳,上行达巅,补上气之不足,合用使脑脉复得充养,眩晕诸症乃愈。


    五、手足痿躄,调脾养胃可愈


    例五,储XX,女,32岁,1979年8月5日初诊。


    罹多发性神经根炎匝月,曾经某院治疗,病情趋缓,惟手足依然痿软无力,乃转来我科诊治。症见手不能握物,足不能步履,面白无华,形体消瘦,纳呆神疲,便溏不实,舌苔薄腻,脉细软。


    检査:右上肢及双下肢肌力Ⅰ〜Ⅱ°,四肢肌肉轻度萎缩。良由脾气虚衰,精微失布,筋骨络脉失养致痿。当予调脾养胃,升运脾气为治。方用升阳益胃汤化裁:炙黄芪、嫩桑枝各30克,党参、茯苓各15克,焦白术、法半夏、当归各10克,炙甘草5克,陈皮、防风、羌活、独活、柴胡各6克。


    进服上方月余,胃纳转旺,大便成形,四肢肌力渐增,此乃药达病所,脾气康复佳象。效不更方,守原意加川续断、牛膝,并嘱其进行肢体活动锻炼。


    前后服药六十余剂,手能持物,足能步履,肌力检查,接近常人。随访至今,病情稳定。


    按:五脏皆能成痿。本例系脾虚不能布达精微,而致四肢痿软不用。治当遵清阳实四肢之理,补脾胃之气,以愈四肢之病。投升阳益胃汤,以六君调补脾胃,而益中气;合防风、柴胡、羌活、独活,升发脾胃清气,以布达水谷精微于四末。肝主筋,肾主骨,故加川续断、牛膝,兼益肝肾,重用黄芪以益气健脾;合当归、桑枝养血通络。使胃气充盈,脾气健旺,脾为胃腑行其津液,水谷精微源源输布于四肢百骸,气旺血行,脉道通利,筋骨络脉得以充养,故痿软之肢体渐趋康复。


    所举五例,见症虽异,然均有脾虚气陷之机,虚者补之,陷者升之,故皆取升阳益胃汤,权衡病情,谨守病机,各司其属,随证化裁,而收异病同治之效。





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