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小建中汤不仅仅是温里剂(内含刘渡舟,胡希恕等名家医案)
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  • 作者:静月山人
  • 2021年1月19日 11:18 星期二
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    小建中汤是一个非常熟悉的方,读了本文的古今各家医案和方解,对它的理解又更深了一层。相信书友们读完后能扩大此方的应用范围,并对其方义有了更深的理解。(编辑/王超)

    小建中汤

    主编/姚建平、李青雅


    【方源】《伤寒论》


    【组成】饴糖(30g)桂枝(9g)芍药(18g)生姜(9g)大枣(6枚)炙甘草(6g)


    【用法】上六味,以水七升,煮取三升,去渣,内饴,更上微火消解。温服一升,日三服(现代用法:水煎取汁,兑入饴糖,文火加热溶化,分两次温服)。


    【功用】温中补虚,和里缓急。


    【主治】中焦虚寒,肝脾不和证


    【证候】腹中拘急疼痛,喜温喜按,神疲乏力,虚怯少气;或心中悸动,虚烦不宁,面色无华;或伴四肢酸楚,手足烦热,咽干口燥。舌淡苔白,脉细弦。


    【病机】该方病证因中焦虚寒,肝脾失和,化源不足所致。中焦虚寒,肝木乘土,故腹中拘急疼痛、喜温喜按。脾胃为气血生化之源,中焦虚寒,化源匮乏,气血俱虚,故见心悸、面色无华、发热、口燥咽干等。症虽不同,病本则一,总由中焦虚寒所致。治当温中补虚而兼养阴,和里缓急而能止痛。


    【方解】方中重用甘温质润之饴糖为君,温补中焦,缓急止痛。臣以辛温之桂枝温阳气,祛寒邪;酸甘之白芍养营阴,缓肝急,止腹痛。佐以生姜温胃散寒,大枣补脾益气。炙甘草益气和中,调和诸药,是为佐使之用。其中饴糖配桂枝,辛甘化阳,温中焦而补脾虚;芍药配甘草,酸甘化阴,缓肝急而止腹痛。六药合用,温中补虚缓急之中,蕴有柔肝理脾、益阴和阳之意,用之可使中气强健,阴阳气血生化有源,故以“建中”名之。


    【禁忌】呕吐或中满者不宜使用;阴虚火旺之胃脘疼痛者忌用。


    【案例】


    (1)刘渡舟医案:李妇,38岁。产后失血过多,又加天气严寒,而腹中疼痛,痛时自觉肚皮向里抽动。此时,必须用热物温暖,方能缓解。切其脉弦细而责,视其舌淡嫩,苔薄。辨为血虚而不养肝,肝急而刑脾,脾主腹,是以拘急疼痛,而遇寒更甚。为疏:桂枝10g,白芍30g,炙甘草6g,生姜9g,大枣7枚,当归10g,饴糖40g(烊化)。此方服3剂,而腹痛不发。转方用双和饮气血两补收功。


    按:本案为典型的虚寒腹痛,由血虚不能养肝,肝急刑脾所致,以腹中急痛,喜温喜按,脉弦而细为特征。小建中汤在补益脾胃之中兼能平肝胆之气,又能缓解筋脉之拘急,用于本案正中其机。据刘老经验,治疗脾气虚弱,肝胆气急腹痛,可先服小建中汤,然后再用小柴胡汤去黄芩加芍药,效果更佳。


    (2)胡希恕医案:张某,男,42岁。1966年6月10日初诊。胃脘隐痛反复发作已5年,经检查诊断为“胃黏膜脱垂”。近常饿时胃脘痛,恶寒怕冷,口中渴不思饮,大便微溏,日2次行,下肢瘫软。先与附子理中汤治之不效,后细问症,据有汗出恶风,脉缓,知为表虚中寒之证,故予小建中汤:桂枝10g,白芍18g,生姜10g,大枣4枚,炙甘草6g,饴糖45g(分冲)。服6剂胃脘痛已,但饿时仍不适,大便溏好转,但仍日2行,再服上方。7月1日复诊,除大便微溏外,余无不适。


    按:中焦虚寒,胃络失煦而疼痛。治宜温中寒,缓里急。附子理中汤虽能中,但无缓急之功,故用之乏效。惟小建中汤辛甘化阳而温里,酸甘化阴而缓急,正中病机,故投之痛已。


    (3)魏传余医案:李某,女,24岁。1987年6月6日就诊。于6个月前觉吞咽梗阻,食后呕吐,时轻时重。轻时,吞咽干食困难;重时,稀饭、开水均难咽下。伴胸胁疼痛,失眠易怒。经某医院检查,诊断为“贲门失弛缓症”。今日因吞咽梗阻,食后呕吐加重,而来就诊。刻下面色苍白,语声低微,倦怠乏力,烦躁易怒,舌质淡嫩、苔少而干,脉细弱。辨证:中焦虑寒,脾胃失健。治法:温中补虚,健脾强胃。小建中汤主之:桂枝30g,白芍60g,炙甘草、大枣、生姜各10g,饴糖100g。8剂后,症状消失,再做食道钡餐检查数次,均未发现异常。


    按:中气虚弱,贲门失于弛缓,吞咽不能,而致噎膈。有是证使用是药,小建中汤补益脾胃,建立中气,待中气建,则吞咽自如,是以获效。


    (4)李凤翔医案:患者,女,5岁,3个月来下午低热,久治不愈。面白,体瘦,食少,精神萎靡,大便干,曰1次,脉象沉细无力,舌质淡,苔正常,诊为虚劳。处方:小建中汤加党参、黄芪、当归。2剂后,热退神增,精神转佳。7剂后复诊,仍有低热,依方继服14剂。


    按:观本案脉证,属气虚发热无疑。《素问·调经论》云:“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热。”治当培补中气,调和阴阳。待中气建立、阴阳平衡,则发热自退,此王旭高所谓“土厚火自敛也”。


    (5)万桂华医案:唐某某,女,21岁。病已20余日,因急性胃肠炎经中西医结合治疗后,吐泻诸症均除,惟留高热不退。曾服苦寒、甘寒、辛凉及西药磺胺类药物10余曰,皆未获效。症状:高热烦渴,渴喜热饮而不多饮,小便清长,大便溏薄,面黄肌瘦,神疲乏力,不思饮食,舌质淡红,脉象细弱而数。证属气虚发热,拟“甘温除大热”法,宜小建中汤加减治之:白芍12g,白术9g,桂枝5g,黄芪24g,大枣3枚,甘草6g,饴糖30g(冲服)。2剂而愈。


    按:气虚发热,多为低热不除,然亦有高热不退者,同样可用“甘温除大热”之法治之。本案脾气虚甚,故加黄芪、白术以帮助气健脾之力


    (6)吴达昌医案:张某,男,6岁。患者自1987年3月始有口渴、小便频数等症,后逐渐加重,至1987年9月,每昼夜饮水量竟达4000多毫升,小便约20次,多次化验尿糖、血糖无异常,曾在某医院诊断为“消渴症”,住院治疗两天,症状无改善。1988年4月23日就诊:面色不华,精神萎靡,口渴、小便频数清长,纳差,舌淡苔薄白,脉沉无力。综观脉证,此乃脾阳亏虚,运化失常。


    治宜温阳健脾,予小建中汤。处方:饴糖30g,桂枝5g,白芍10g,大枣10g,生姜5g,炙甘草5g,水煎服(饴糖溶化冲服),每日1剂,嘱服5剂。药后,口渴、尿频等症明显减轻。效不更方,再服15剂,每昼夜饮水减少至2000mL左右,每晚小便3〜5次,面容始转红润,纳增,精神好转。服药50余剂后,诸症悉除。1年后追访,未见复发。


    按:口渴、尿频,消渴症也。然舌淡、脉沉,非阴虚燥热也,乃阳虚不运之象。益脾阳不足,失于运化,水津不布而下趋,故口渴、小便多矣。渴当饮水自救,怎奈脾惰不运,则饮愈多,而小便愈频。治当温中健脾,补土以制水,待水津四布,则口渴、尿频自除。


    (7)陈大启医案:戴某某,女,22岁,未婚。三年来行经腹痛,第一、二天痛剧,开始血量少,待3日血量渐多而痛稍减,色淡有块,周期尚准。平素喜暖畏寒,体倦乏力,不耐劳累,经至必服止痛片及中药,以求暂安。此次行经少腹痛剧,虽已过10余日,少腹仍綿绵作痛,时有发胀,舌淡苔白,脉细而迟,此系中气虚弱,气血不足,脾胃阳虚,寒积作痛,宣温中散寒,缓急止痛。给予小建中汤,连进10剂后,适值经再至,此次疼痛大减,未服止痛片,又续服20余剂,再次行经,疼痛未作。


    按:痛经病因各异,寒热虚实不同,倘因中气虚弱,脾胃虚寒,冲任失调,寒积作痛者,使用本方,可收温中祛寒、调理冲任、缓急止痛之功。


    【方论】


    (1)金代成无己《伤寒明理论》:脾者,土也,应中央,处四脏之中,为中州,治中焦,生育荣卫,通行津液。一有不调,则荣卫失所育,津液失所行,必以此汤温建中脏,是以“建中”名焉。胶饴味甘温,甘草味甘平,脾欲缓,急食甘以缓之。建脾者,必以甘为主,故以胶饴为君,甘草为臣。桂辛热,辛,散也,润也,荣卫不足,润而散,芍药味酸微寒,酸收也,津液不运,收而行之,是以桂、芍为佐。生姜味辛温,大枣味甘温,胃者卫之源,脾者荣之本。卫为阳,不足者益之必以辛;荣为阴,不足者补之必以甘,辛甘相合,脾胃健而荣卫通,是以姜、枣为使。


    或谓桂枝汤解表而芍药数少,建中汤温里而芍药数多,殊不知二者远近之制,皮肤之邪为近,则制小其服也,桂枝汤芍药佐桂枝同用散,非与建中同体尔;心腹之邪为远,则制大其服也,建中汤芍药佐胶饴以健脾,非与桂枝同用尔。


    (2)元代李杲《脾胃论》:《伤寒论》云“阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛。”以芍药之酸于土中泻木为君;饴糖、炙甘草温补脾养胃为臣;水挟木势亦来侮土,故脉弦而腹痛,肉桂大辛热,佐芍药为退寒水;姜、枣甘辛温,发散阳气,行于经脉、皮毛为使。建中之名,于此建焉。


    (3)明代许宏《金镜内台方议》:建中者,建其脾也。脾欲缓,急食甘以缓之,建中之味甘也。阳脉涩,阴脉弦者,为中虚内寒也。心中悸者为气虚,烦者为血虚。故用胶饴为君;甘草、大枣为臣,以甘佐甘缓之也;白芍药之酸,能收敛脾气,而益其中,故用之为佐;桂枝、生姜之辛,以散余邪而益气也。


    (4)明代吴昆《医方考》:伤寒腹中急痛者,此方主之。腹中急痛,则阴阳乖于中,而脾气不足矣,故立建中汤。桂肉与桂枝不同,枝则味薄,故用之以解肌;肉则味厚,故用之以建里。芍药之酸,收阴气而健脾。生姜之辛,散寒邪而辅正。经曰:脾欲缓,急食甘以缓之。故用甘草、大枣、胶饴以缓急痛。又曰:呕家不可用建中,为甘也。则夫腹痛而兼呕者,又非建中所宜矣。


    (5)清代方有执《伤寒论条辨》:小建中者,桂枝汤倍芍药而加胶饴也。桂枝汤扶阳而固卫,卫固则荣和。倍芍药者,酸以收阴,阴收则阳归附也。加胶饴者,甘以润土,土润则万物生也。建,定法也,定法惟中,不偏不觉,王道荡荡,其斯之谓乎!


    (6)清代张璐《伤寒缵论》:桂枝汤方中,芍药、桂枝等分,用芍药佐桂枝以治卫气;小建中方中加倍芍药,用桂枝佐芍药以治营气,更加胶饴以缓其脾,故名之曰建中。则其功用大有不同耳。


    (7)清代罗美《古今名医方论》:桂枝汤为治表而设,佐以芍药者,以自汗故耳。自汗本表证,而所以自汗者因于烦,烦则由里热也。此汤倍芍药加胶饴,名曰建中,则固为里剂矣。然由伤寒内虽发,而外寒未除,势不得去桂、姜,以未离于表,而急于建中,故以小名之。其剂不寒不热,不补不泻,惟甘以缓之热,微酸以收之,故名曰“建”耳。


    所谓“中”者有二:一心中悸而烦,烦则为热,悸则为虚,是方辛甘以散太阳之表,酸苦以滋少阴之虚,是建中之宫城也;一腹中急痛,急则为热,痛则为虚,是方辛以散厥阴之邪,甘以缓肝家之急,苦以泻少阳之火,酸以致太阴之液,是建中州之都会也。若夫中气不足,劳倦所伤,非风寒外袭者,《金匮》加黄芪,以固腠理而护皮毛,则亡血、失精之症自宁。此阳密乃固之理也。


    (8)清代尤怡《金匮要略心典》:此和阴阳调营卫之法也。夫人生之道,曰阴曰阳,阴阳和平,百疾不生。若阳病不能与阴和,则阴以其寒独行,为里急,为腹中痛,而实非阴之盛也;阴病不能与阳和,则阳以其热独行,为手足烦热,为咽干口燥,而实非阳之炽也。


    昧者以寒攻热,以热攻寒,寒热内贼,其病益甚。惟以甘酸辛药和合成剂。调之使和,则阳就于阴而寒以温,阴就于阳而热以和,医之所以贵识其大要也。岂徒云寒可治热,热可治寒而已哉!


    或问,和阴阳调营卫是矣,而必以建中者何也?曰:中者,脾胃也,营卫生成于水谷,而水谷转输于脾胃,故中气自立,则营卫流行而不失其和。又,中者,四运之轴,而阴阳之机也,故中气立则阴阳相循,如环无端,而不极于偏。是方甘与辛合而生阳,酸得甘助而生阴,阴阳相生,中气立。是故求阴阳之和者,必于中气;求中气之立者,必以建中也。


    (9)清代王子接《绛雪园古方选注》:建中者,建中气也。名之曰“小”者,酸甘缓中,仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝,今建中汤是桂枝佐芍药,义偏重于酸甘,专和血脉之阴。芍药、甘草有戊己相须之妙,胶饴为稼穑之甘,桂枝为阳木,有甲己化土之义。使以姜、枣助脾与胃行津液者,血脉中之柔阳,皆出于胃。


    (10)清代吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》:是方也,即桂枝汤倍芍药加胶饴。名曰“小建中”,谓小小建立中气,以中虽已虚,表尚未和,不敢大补也。故以桂枝汤调和营卫,倍芍药加胶饴调建中州,而不啜稀粥温服令汗,盖其意重在中虚,而不在伤寒之表也。中虚建立,营卫自和,津液可生,汗出乃解,烦悸可除矣。伤寒浮得脉涩,营卫不足也;沉得脉弦,木入土中营卫不足则表虚,木人土中则里急,表虚里急,故亦以此汤主治也。呕家不可用,谓凡病呕者不可用,恐甜助呕也。


    (11)清代费伯雄《医方论》:肝木太强,则脾土受制,脾阳不远,虚则寒生,阴气自凝,阳气日削,故见肠鸣、泄泻、腹痛等症。小建中汤之义,全在抑木扶土,当从吴氏之说,用肉桂而不用桂枝。肉桂温里,桂枝解表,用各有当也。且肉桂性能杀木,合芍药以制肝。又用姜、枣、甘草、饴糖之甘温以补脾,斯中州之阳气发舒而阴寒尽退矣。


    (12)清代张秉成《成方便读》:合三条观之,则知此方之治中虚木贼之病可知。然前二条既冠以伤寒二字,则知其肝脾虽病于里,而外寒仍留于表之意;后一条则纯是肝脾为患,肝有相火,故现出种种诸证。


    桂枝得生姜可以散表,桂枝得白芍可以平肝,是以仲景桂枝汤一方,外散风邪而救表,内伐肝木以防脾。足见仲景之方,并不拘定用法。但此方因土虚木克起见,故治法必以补脾为先。脾欲缓,急食甘以缓之,故以饴糖、大枣、甘草之甘缓,小小建其中脏,然后桂枝、生姜、白芍出表入里,随病势而各奏其长。况生姜、大枣有协和营卫之妙,白芍、甘草具安脾止痛之神。立方之意,真亦神化极矣。


    【方歌】小建中汤芍药多,桂姜甘草大枣和。   

                   更加饴糖补中脏,,虚劳腹冷服之瘥。

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    小建中汤,是经方治疗脾胃虚弱,中气不足的方子。建中就是建立中气的意思,它也是非常经典的补虚解痉止痛方。

    它主要用于消瘦的人,腹部肌肉僵硬,经常腹痛,喜欢吃甜食,毛发细软枯黄,皮肤易出血或紫癜。多用于消化性溃疡、再生障碍性贫血、术后发热、痛经、神经衰弱。

    1,如果再加黄芪,就是黄芪建中汤,可以改善面黄虚胖易汗的体质。

    2,如果再加当归,就是当归建中汤,可以改善痛经,适合妇女产后调养。

    3,如果去掉饴糖,就是桂枝加芍药汤,可以适合不喜欢甜食,腹痛急性发作者。


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