水证是指脏腑功能失调、感受水湿邪气而致水液代谢失常所形成的各种病证。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》和《水气病脉证并治》中对水证作了较集中的论述。今据《伤寒论》有关内容和《金匮要略》有关精神,参以个人心得,对水证分型与治疗加以综合,概括阐述如下。
水痫
临床多见小便不利,头目眩晕,继之则晕厥倒地,口吐白沫,人事不省,发为癫痫,移时方苏。其脉沉弦,舌苔水滑。
证候分析:小便不利,头目眩晕,为水蓄于下,水寒上冒清阳,清阳为水寒之邪所遏,所以头目眩晕,而发为癫痫也。
此证非风非痰,又非蓄血,辨证关键在午小便不利一证。
治法:利小便以消阴,通阳气以化饮。
方药:五苓散(白术、泽泻、猪苓、茯苓、桂枝)。
方义:泽泻、猪苓、茯苓利小便以消阴,桂枝通阳以下气,白术健脾以制水泛。俾水利阳通,气化得行,则头目之阴霾自散,而癫痫则愈。
如果此证出现四肢不温,畏寒怕冷,头眩心悸,或筋惕肉瞤等阳虚水泛之证时,则改用驱寒镇水,扶阳抑阴的真武汤(附子、白术、茯苓、生姜、白芍)。
水眩
水眩一证,《金匮要略》说:,“心下有支饮,其人苦冒眩”。
“支饮”为四饮之一。它好象水之有派,木之有枝,邻于心下,偏结不散,故名曰支饮。
若支饮之邪上犯头目,故出现冒眩的症状。冒,指头如物冒,昏冒而神不清爽,眩,指目眩而见黑花撩扰。
根据个人临床观察,这种眩冒的脉象往往或弦或沉,或者沉弦共见。
这是因为弦脉主饮,沉脉主水,与水饮病机相吻合。
至于它的色诊,或见黧黑(单纯水饮),或呈青黯(支饮内挟肝气),或色黄而灰(脾湿内困阳气),当参合病机,因人而异。
一般认为水饮病舌色必淡,因有寒也,苔多水滑,津液凝也； 若水湿合邪,则出现白腻之苔,而且较厚。
根据以上诊断,治当利水消阴,通阳降浊为法,用苓桂术甘汤加泽泻即可奏效；
如果内挟痰浊,则脉弦而滑,于苓桂术甘汤中再加半夏、橘红、生姜、竹茹为要。
如果冒眩特甚,令人眼不能睁,身不敢动,视其舌则是特别肥大,占满口腔而使人望之骇然,
乃是辨心下有支饮的明证,当用泽泻汤(泽泻、白术)。
为了重点说明泽泻汤证之特点,兹举治一则,以补《金匿要略》记述之略。
1967年在湖北潜江县,治一朱姓患者,男,50岁,因病退休。
患病已两载,百般治疗无效。其所患之病,为头目冒眩,终日昏昏沉沉,如在云雾之中。
且两眼难睁,两手发颤,不能握笔写字,颇以为苦。切其脉弦软,视其舌肥大异常,苔呈白滑,而根部略腻。方用泽泻24g,白术12g,水煎温服。
或何,此证为何不用苓桂术甘汤温药以化饮?
盖泽泻汤乃单刀直入之法,务使饮去而阳气自达,若苓桂术甘汤,则嫌其甘缓而恋湿,对舌体硕大,苔又白腻,则又实非所宜,此故仲景之所不取。
若服泽泻汤后,水湿之邪已减,而苓桂术甘之法,犹未可全废,而亦意在言外矣。
患者服药后的情况,说来亦颇耐人寻味。
服第一煎后,因未见任何反应,乃语其家属曰:此方仅两味药,吾早已虑其无效,今果然矣。
孰料第二煎后,覆杯未久,顿觉周身与前胸后背漐漐汗出,以手拭汗而粘,此时身体变爽,如释重负,头清目亮,冒眩立减。
又服两剂,继续出些小汗,其病从此而告愈。
或问:朱案服泽泻汤后,为何汗出,殊令费解。
答曰:此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸,今用泽泻量大而力专,利水行饮为捷。
叶香岩说:“通阳不在温,而在利小便”,
今小便一利,使水湿邪气有路可出,而三焦阳气同时得通,故能表里和畅,汗出而病解。
泽泻汤证,原文过略,难以掌握辨证要点,余通过三十年实践观察,指出此方脉、舌特征以推广泽泻汤临床之用。
水咳
临床多见咳嗽,痰色稀白,落地成水,或亮如蛋清,触舌而凉,因痰多作咳,故伴有短气不欲饮等证,其脉弦,舌苔白。
证候分析:水寒之邪射肺,肺气失于宣降,津液不化,变为寒痰冷饮,使肺气受阻,逆而为咳。寒饮内伏,阳气不煦,故不欲饮。脉弦苔白,则知为“水咳”无疑。
治法:温肺气,散水寒。
方药:小青龙汤(桂枝、麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、炙甘草、白芍)。
小青龙汤是治疗寒饮咳喘的名方,然而其性辛烈发散,用之不当则有伐阴动阳之弊,余以为在使用本方时应掌握以下几个关键环节:
1.辨气色:小青龙证,为水寒射肺,心下内伏寒饮。
寒饮为阴邪,必伤阳气,而使心胸之阳不温,则荣卫涩而不利,不能上华于面,
故患者面部呈现黛黑之色,我们称之为“水色”,或两目周围呈现黑圈,互相对称,我们称为“水环”,
或者在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑(如同妇女妊娠蝶斑),我们则称之谓“水斑”。
2.辨脉:小青龙证为寒饮之邪,故其脉为弦,弦主饮病,抑或脉浮紧,则为表寒里饮俱在之征,如果寒饮内伏,浸循日久,其脉则沉,沉主水病。
然须注意的,凡尺脉迟,或尺脉微,抑或两寸濡弱无力,是为心肾先虚,荣气不足,血少故也。这样,就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。
3.辨舌:小青龙证为水饮凝滞不化,肺寒津凝,故舌苔多见水滑。
舌质一般变化不大,惟阳气受伤以后,呈现舌质淡嫩,此时用小青龙汤必须加减化裁,而不能原方照搬不变。
4.辨痰涎:小青龙汤治肺寒金冷,津凝气阻之证,所以,咳嗽必然多痰,咯痰较爽。
因系寒性水饮,故其痰清稀不稠,形如泡沫,落地则顷刻化水。
然亦有咳出之痰,明亮晶彻,形同鸡蛋清状,痰冷如凉粉,触舌觉凉为辨。
5.辨兼证:小青龙证为水饮之证,除咳喘外,由于水邪变动不居,而有许多兼证出现。如水寒上犯,阳气受阻,则兼“噎”,水寒中阻,胃气不和,则兼呕;水寒滞下,膀胱气化不利,则兼“少腹满而小便不利”,若外寒不解,太阳气郁,则兼“发热”、头痛等证。
现举病案两例,以说明小青龙汤的疗效及过服后产生的弊端。
有一张姓工人,年40许,咳喘10年余,因服数百帖中药无效,后常服西药“百喘朋”维持。
诊其脉弦,视其舌水,望其面黧，辨为寒饮内伏,上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂,咳喘衰其大半,后以苓桂杏甘汤加干姜、五味子又服数剂,而使咳喘基本得到控制。
第二例是治一寒饮作喘患者,余予小青龙汤两剂,咳喘颇见效。
患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤,感觉头晕眩暝,未几而发鼻衄,血流不止,乃到某医院急诊。
诊治后鼻衄虽停,因失血过多,而体疲无力,心悸气短,又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。
《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证,有所论述,如第38条的“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也”。
然对小青龙汤的禁忌,不象大青龙说的那样具体,余常引以为憾。
后读《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》,始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌,以及误服本汤所发生的各种变证,已指出相应的治疗方法,大有“观脉证,知犯何逆,随证治之”的意义,使人为之一快。
现引其文如下:“咳逆倚息,不得卧,小青龙主之。”
“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤”,
治其气冲,“冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂加干姜、细辛,以治其咳满”
个人认为这些记载说出了小青龙汤的禁忌证。
尤在泾对此条也作了很好的说明,他说:“青龙汤已,设其人下实不虚,则邪解而病除。若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪,亦易动人冲气。
冲气,冲脉之气也。冲脉起于下焦,挟肾脉上行至喉咙,多唾口燥,气冲胸咽,面热如醉,皆冲气上逆之候也。
寸沉尺微,手足厥而痹者,厥气上行而阳气不治也。下流阴股,小便难,时复冒者,冲气不归,而仍上逆也。”
这就不难看出,尤氏认为下虚之人误用了小青龙汤,才出现了拔肾根、动冲气的种种后果,其说是符合仲景之精神的,可见小青龙汤对虚人是禁忌之列。
因为本方麻桂并用,又配细辛则发散之力为强,所以,对年老体弱以及心肾虚衰患者,切不可猛浪投用,而导致变生叵测。
曾观《临证指南》叶香岩有两张治喘的方子,
一张是用麻黄而不用细辛,另一张是用细辛而不用麻黄,
叶氏把麻黄、细辛分而用之的理由,也许为了避免发散太过的缘故吧。
为此余在临床使用小青龙汤只在喘急必需之时一用,一旦病情缓解,即改用苓桂剂类,温化寒饮,则疗效理想亦无流弊。
苓桂剂,指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方。
这些方子是符合仲景治痰饮用温药之旨的。
所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子,在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患,也是不可偏废之法。
因为干姜、细辛之辛可温散肺胃水寒之邪,而五味子入肺,又可收敛上逆之肺气,一收一散,则正邪兼顾,故治寒饮内伏之证十分得利。
况又有茯苓利水消饮,桂枝下气通阳,白术运化水湿,甘草顾护正气,故为小青龙汤之姊妹方,有相得益彰之效。
因此,在使用小青龙汤冲锋陷阵以后,使用此方剿抚相兼,方能有始有终,使治疗井然不紊。
水逆
临床常见小便不利,口中烦渴,喜饮水,水入则吐,吐后又渴,证名“水逆”。其脉弦,舌质淡,苔水滑。
证候分析:此证为水蓄下焦,膀胱气化不利,故小便短少,口中烦渴而欲饮。
然饮入之水,旋又停蓄于下,仍不能化为津液,以致水蓄于下而反上于胃腑,使胃失和降,故所饮之水,必拒而不受,因此,水入则吐,称为“水逆”。
此证饮水而渴不解,虽呕吐而水饮不除,询为水证中之重者。
治法：通阳化津,降逆止呕。
方药:五苓散(见上)。
水渴
临床常见患者烦渴能饮,饮后又渴,证象“消渴”,惟小便不利,舌淡或胖,苔则水滑，而不相同。
证候分析:水蓄膀胱,津液不化,故小便不利,而口渴饮水。此证非热非燥,实因水聚津凝,所以称为“水渴”。观其脉舌反映,则辨为水蓄而无复可疑。
方用五苓散,通阳化津以止渴。
水悸
“水悸”有上、中、下之分:上焦悸:患者心下逆满,气上冲胸,因而心悸不安,脉弦,或动而中止,舌质淡,苔水滑。
证候分析:水气凌心,自下而上,始于胃而凌于心,心阳受窘,怯而作悸。其脉弦主水饮,或动而中止为结、为代,乃是心悸导致心律失常。
治法:温补心阳,利水降冲。
方药:苓桂术甘汤。
中焦悸:心下、当胃上脘之处,悸动不安,以手推按,则水声漉漉,叫“振水音”,有诊断意义。或并见心下痞满等证,脉弦而苔白。
治法:通阳利水,健胃散饮。
方药:茯苓甘草汤(茯苓、桂枝、生姜、炙甘草)。
下焦悸:小便不利,脐下作悸,或者气从脐下上奔于胸,使人憋闷,呼吸困难,精神紧张,而生恐怖欲死之想,脉弦而舌苔水滑。
证候分析:水蓄下焦,则小便不利,水在下与气相搏,则脐下作悸,若水气上冲,则水气冲胸,阴来搏阳,故心神恐怖,呼吸困难,而憋闷难堪。
治法:利水降冲。
方药:苓桂枣甘汤(茯苓、桂枝、炙甘草、大枣)。
水痞
临床常见患者小便不利,口燥而渴,心下痞满,脉弦而苔水滑。
证候分析:心下痞病机,多为脾胃气机升降失调所致。本证心下痞,而小便不利,兼见口中燥渴,舌苔水滑等特点,故可诊断为“水痞”而非其它。
治法:通阳利水,行气消痞。
方药:五苓散加生姜、枳实。
按:仲景原方为五苓散而无它药。余在临床加枳实、生姜甚效,录之以供参考。
水泻
临床常见大便泻下如水,而小便反短少不利,肠鸣而腹不痛,口渴时欲饮水,饮后则泻,泻而复饮,为本证之特点,其舌苔水滑,而脉弦细。
证候分析:此证水湿内盛,脾不运输,以致清浊失判,而水走大肠,水谷不别,津液不化,清阳不升,故口渴欲饮,饮而又泻。
治法:健脾渗湿,利水分清。
方药:苍术五苓散,即五苓散原方加一味苍术,以增强利水燥湿的功效。
水秘
临床常见大便秘结,数日一行,坚如羊屎。口中干燥,小便短少不利,下肢浮肿,自觉有气从心下上冲,心悸头晕,胸满气短,舌肥胖而淡嫩,苔则水滑,脉弦而沉。
证候分析:此证与“水泻”证,乃是一个问题,而有两种情况出现。
“水秘”,乃水不化津,液不滋润,而使胃肠干燥,大便秘结不下。
观其小便短少不利,下肢浮肿,口中千渴,宛如“水证”无疑。何况又有水气上冲佐证,以及舌胖苔水滑脉沉主证,故知其便秘是水不化津,而非燥热耗阴之证。
治法:温通阳气,利水行津。
方药：苓桂术甘汤,与真武汤交替服用,以俟小便通利,则大便自通,其它诸证,亦迎
刃而解。
利小便,以实大便,此法人多能识；而利小便,以利大便秘结,此中微奥,不可不知。
水厥
临床常见心下悸动,或见痞满,手足厥冷,抚之不温,脉弦而苔水滑。
证候分析:此证水寒在胃,心下悸动,属于茯苓甘草汤证。
若胃中水寒甚者,阻遏胃脘之阳气,不能达于手足,则见手足厥冷之证。因水而成厥,故名“水厥”。
治法:温散胃中水饮,以达阳气顺接。
方药:茯苓甘草汤加枳实,消饮散结,通阳理气,则厥回肢温。
按:如果此证挟有阳虚之机,待水去饮消之后,续以补阳之品为善。
水郁发热
《伤寒论》第28条之桂枝去桂加茯苓白术汤,乃是仲景特为治疗“水郁发热”之证而设的。
本病外证有“头项强痛,翕翕发热无汗”的太阳经气郁而不宣之象,在内则有“心下满微痛,小便不利”的水郁气结之反映。
从其内、外证综合分析,产生气结阳郁的根源,在于小便不利一证。因为小便不利,则水不行而气必结,气结则阳必郁,则以上诸证便可发生。
所以,此证在治疗时,如果抓不住“小便不利”的根本问题,妄用汗下,必徒劳无功。
然而本条之“翕翕发热”与“小便不利”,同第71条之“脉浮,发热,小便不利”,两证似同实异,不得混为一谈。
第71条五苓散证是由于表邪不解所致,而本证之发热无汗,却不标脉浮,是因水郁气结之故。
另外,在服药要求上也不一样：第71条药后要求“多饮暖水,汗出愈”,治在解表；
28条的药后则要求“小便利则愈”,可见一为有表邪,一为无表邪,对比分析,则两条不同之处,已昭然若揭。
至于本条之所以有头项强痛与翕翕发热之症,乃由于水气郁结以后,使太阳经气拂郁不利,这和外受风寒之邪的头痛发热迥然有别。
《伤寒论》类似这样的问题,不止一处。如第131条的“结胸者,项亦强”。
又如第152条的十枣汤证,也有头痛和漐漐汗出类似中风之症,其实为水邪结于胁下,阻碍了气机升降而使营卫运行不利的反映。
因此本证的表现,常常使人误认为是太阳表证不解或有里实,而用解表与攻里的治法。
仲景似乎对此早有预见,故在写法上,颇具匠心。
他先把“服桂枝汤,或下之”至“仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛”一段文字写在前(难免使读者发生困惑不解),
这时仲景才笔锋一转,写出“小便不利者”五字真言,方将汗、下无效的原因和气郁阳抑的实质,全盘托出。
此时才使读者豁然开朗,自有“柳暗花明又一村”的情景。
桂枝去桂加茯苓白术汤,是仲景治疗“水郁发热”的主方。
清人吴谦不谙此理,主张去芍而不去桂,则就与五苓散证相混,破坏了仲景一方一义,造成节外生枝之弊。
现举医案一则:
最近余治刘某某,女,53岁,患低热不退,徘徊于37.5℃左右,已两月余。兼见胃脘发满,项部拘急不适,切其脉弦,视其舌胖大,而苔则水滑欲滴。
乃问其小便,自称短涩不利,而有不尽之感。
余结合第28条精神,辨为水郁阳抑之证,于是不治热,而利其水,
用桂枝去桂加茯苓白术汤(白芍、生姜、炙甘草、大枣、茯苓、白术)。共服三剂,则小便通畅,低热等证随之而解。
讲到这里,本人愿就桂枝去桂加茯苓白术汤(即本人习称的苓芍术甘汤)的认识,再谈一些个人的看法与体会。
《伤寒论》有苓桂术甘汤,而没有苓芍术甘汤。
我认为,如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤相互对应,在治疗水证上,
只有通阳而无和阴,就象只有真武汤的扶阳利水,而无猪苓汤的育阴利水,是失之于偏颇的。
细读仲景之书,桂枝汤中的桂枝和芍药, 具有滋阴和阳之功，在治疗中符合“二分法”之义。
因此,仲景在桂枝汤加减法中,既有桂枝汤去芍药,又有桂枝汤去桂枝,既有桂枝汤加桂枝,又有桂枝汤加芍药。
这种桂、芍相互对应规律,是符合疾病变化客观要求的。
从这一前提出发,仅有苓桂术甘汤而无苓芍术甘汤,便违背了仲景阴阳兼顾的治疗特点。
一日,余分析第28条桂枝去桂加茯苓白术汤时,
发现其方药顺序是:芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),白术、茯苓各三两,大枣十二枚(擘)。
其方后注云:“本云桂枝汤,今去桂枝加茯苓、白术”。
余谛思良久,乃恍然有悟,朝思暮想的苓芍术甘汤终于被发现,正是桂枝去桂加茯苓白术汤啊。
或云:既是苓芍术甘汤,仲景为何以桂枝去桂加茯苓白术汤名之?
余日:仲景不称苓芍术甘汤其原因有二:
一为突出桂芍两药之对应,以21条与28条之前后对比,示人桂枝汤之变方有去桂与去芍之异；
二为强调28条所述之证必须去桂留芍,断不可将“头项强痛,翕翕发热”视作表证,而过分留恋桂枝而不去。
总之,桂枝去桂加茯苓白术汤确有苓芍术甘汤与苓桂甘汤相互对应之精神。
苓桂术甘汤旨在通阳而治胸满心悸；苓芍术甘汤旨在和阴而治心下满微痛、小便不利。
如果在此方基础上再加一味附子便是真武汤模式。
可见苓术必须得芍药才能发挥去水气、利小便之作用。
这就看出桂枝走表利于上,芍药走里利于下。
上为阳, 下为阴,正体现仲景桂、芍对应作用在水气病中各显身手,以尽发汗利小便之治也。
本论集伤寒、金匮之大旨,取法仲景,参之己意,繁述于此,以期有益于同道。
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